A negativa precisa ser compreendida antes de ser contestada
Receber uma recusa de cobertura de plano de saúde costuma produzir insegurança, especialmente quando envolve tratamento contínuo ou situação urgente. A primeira providência informativa é identificar exatamente o procedimento prescrito, o fundamento da negativa e a natureza do contrato. Nem toda discussão de cobertura é igual.
Prescrição, justificativa e contrato
Relatório médico fundamentado, prescrição atual, histórico assistencial, contrato, carteirinha e negativa escrita são peças importantes para reconstruir a controvérsia. Em pedidos de atendimento domiciliar, pode ser relevante distinguir internação domiciliar de serviços de apoio cotidiano. Em medicamentos, importam registro sanitário, indicação, forma de administração e regime de cobertura.
Rol da ANS e tratamento indicado
A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para tratar de hipóteses de cobertura de tratamentos não listados no rol da ANS, nos termos legais e de evidências previstos. O enquadramento depende dos requisitos aplicáveis e da documentação, sem automatismo em qualquer direção.
O STJ já examinou situações envolvendo fornecimento de medicamentos registrados na Anvisa para uso off-label. A existência de precedente favorável em determinado contexto não significa que qualquer medicamento ou qualquer indicação deva ter a mesma solução; o relatório clínico e as particularidades da cobertura permanecem relevantes.
Quando há urgência
A urgência deve estar refletida em documentos médicos consistentes. É útil registrar as datas da prescrição, da solicitação e da resposta da operadora, além de guardar protocolos. A necessidade de providências jurídicas urgentes depende de avaliação individualizada dos requisitos legais.
Fontes jurídicas
STJ — medicamento registrado na Anvisa e prescrição off-label